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Neighborhood
Legal Services, Inc.
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Sistema de Límite de Utilización para Medicaid
(MUTS)
© 1995-2001 by Neighborhood Legal Services, Inc.
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¿Qué es MUTS?
MUTS es un sistema nuevo el cual el Estado de New York ha
establecido acortar los costos de Medicaid.
MUTS establece límites anuales en el número de servicios que
Medicaid pagará por un recipiente.
Todos los recipientes de Medicaid estan sujetos a MUTS a menos que
estén en un plan de Medicaid Managed Care.
¿Cuáles son las limitaciones especificas?
Las limitaciones anuales son como sigue:
1. 10 entrevistas con médicos y servicio de clinica
2. 43 visitas por servicio de farmacia para recipientes de HR y 60 para recipientes
de Medicaid federalmente relacionados y
3. 18 procedimientos de servicio de laboratorio
4. 3 visitas a clínica Dental
5. 40 visitas a clínica de Salud Mental
¿Qué servicios no están limitados?
Los siguientes no están sujetos a MUTS:
- Servicios provistos a través de un programa de managed care
- Servicios sujetos a aprobación previa (e.g., equipo médico
duradero, ortodoncia)
- Servicios por tratamiento de mantenimiento de metadona
- Servicios para pacientes internados en hospital
- Servicios de Salud mental, excepto visitas a clínicas
- Hemodialisis y
- Servicios de obstetricia y planificación familiar
¿Qué sucede cuando un recipiente de Medicaid se acerca al límite?
El recipiente de Medicaid recibirá una carta cuando ellos están
utilizando demasiados servicios. La carta les informará cómo obtener un aumento o
exepcion del límite. La carta también informa al recipiente cómo corregir la cantidad
de servicios que ha utilizado. La solicitud para un aumento o exención deberá ser hecha
tan pronto como sea posible en el año de beneficio.
El uso también aparecera en la computadora del proveedor médico.
Dirá "cerca del límite" (pero no cuan cerca) o "en los límites."
Farmacias y laboratorios no tendrán esta información.
¿Cómo uno puede aplicar para un aumento o exención de un límite?
El proveedor médico puede aplicar a nombre del recipiente en un
formulario del DSS. El proveedor debera saber como hacer esto.
¿Qué sucede con la solicitud para un aumento?
Todas las aplicaciones están sujetas a una revisión automática y
serán aprobadas si:
1. La solicitud no es por más del doble del límite original y
2. La aplicación está completa y la necesidad médica para el aumento ha sido
certificada y
3. El acceso del recipiente a cuidado de Medicaid no ha sido restringido de otra
forma
¿Qué sucede a una solicitud para una exención o una solicitud para un
aumento de más del 200% del límite?
Una revisión por un panel médico analizará estas solicitudes. El
panel considerará lo siguiente:
1. La necesidad médica,
2. Si el recipiente deberá participar en un programa restringido,
3. Si el recipiente deberá ser referido a un programa de managed care.
La documentación médica debe mostrar un problema médico crónico
el cual requiere el uso de servicios médicos frecuentes y continuos.
¿Cuánto tiempo tiene el DSS para tomar una decisión para una solicitud
de aumento o exención?
El DSS tiene 25 días para expedir una decisión escrita. Si ellos
no deciden dentro de ese período la aplicación es aprobada automáticamente.
Si, de cualquier modo, el DSS solicita información adicional para
tomar una decisión, el límite de 25 días sera extendido.
¿Qué sucede mientras el recipiente está esperando por una decisión
acerca de un aumento o exención?
El proveedor será reembolsado por servicios medicamente necesarios
si una aplicación para un aumento o exención está pendiente. Las decisiones están
tomando de 2-3 días. Si una aplicación es referida a una revisión por un panel médico,
el recipiente será elegible para algunos servicios adicionales.
¿Qué sucede si la aplicación es denegada?
Los recdipientes cuyas solicitudes para un aumento o una exención
son denegadas pueden solicitar una audiencia para desafiar la denegación. Mientras no hay
ayuda continuada, el recipiente recibirá servicios adicionales si ellos solicitan una
Audiencia por una denegacion dentro de los 10 días de la notificación.
Los recipientes también pueden solicitar una Audiencia para
desafiar una determinación porque ellos agotaron el límite de utilización. Para
solicitar una Audiencia, notifique a NYSOTDA por teléfono, fax o correo que usted desea
una Audiencia. Usted puede escribir en el reverso de su notificación la razón para
solicitar la audiencia. Si telefonea, obtenga el nombre de la persona con la que habla. Si
excribe, envie su carta por correo certificado y conserve una copia. Loa dirección
correcta es:
New York State Office of Temporary and Disability Assistance (OTDA)
Office of Administrative Hearings
P.O. Box 1930
Albany, New York 12201-1930
Teléfono: 1-800-342-3334 or (716) 852-4868
Fax número: (518) 473-6735 (Usted debe obtener formulario de Albany)
¿Qué servicios adicionales están disponibles?
Los siguientes servicios adicionales están disponibles:
1. Dos visitgas a un médico/clínica y
2. Seis visitas para servicios de farmacia y
3. Cuatro procedimientos de laboratorio
Recuerde, MUTS no aplica para cuidado médico urgente yu de
emergencia.
¿Qué sucede si tengo preguntas acerca de MUTS?
Si usted tiene preguntas acerca de MUTS, llame a nuestra oficina.
