Medicaid y Managed Care
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¿Qué es Managed Care?

    Los proveedores de Managed Care son comunmente conocidos como Health Maintenance Organizations "HMOs". En un Managed Care Plan usted debe seleccionar un médico primario de los que están disponibles en el plan. Estos médicos coordinarán todo su cuidado y harán cualquier referido que usted pueda necesitar a un especialista.

¿Cómo puedo saber lo que un HMO provee?

    Cada plan de HMO debe brindarle información específica, usualmente en un folleto de miembro, acerca de topicos tales como: qué servicios están cubiertos, requisitos previamente autorizados, servicios de emergencia, pagos por servicios no autorizados y procedimientos de quejas.

¿Si estoy en Medicaid, tengo que unirme a un Managed Care Plan?

    El Condado de Erie ahora tiene un Managed Care Plan obligatorio para la mayor parte de los recipientes de Medicaid. Sin embargo, hay algunas excepciones. Usted debe escoger de por lo menos dos diferentes HMOs y por lo menos tres diferentes médicos primarios, ellos deben ser accesibles geográficamente y estar disponibles para proveerle cuidado sin la barrera del idioma.

¿Quién está exento del Managed Care obligatorio?

    Ciertas personas están exentas de la inscripción obligatoria; ellos pueden unirse voluntariamente, pero no tienen que hacerlo.

*     si usted está embarazada y tiene una extensa relación establecida con un proveedor de cuidado prenatal primario quien no es parte de la red de proveedores del Managed Care usted puede tener su participación obligatoria aplazada hasta 60 días después del nacimiento de su hijo. Esto le permite mantener su actual médico a través de su embarazo.

*     El Managed Care Plan (Plan de Servicios de Salud) no puede ayudarlo en su propio idioma.

*     Si usted tiene una condición médica crónica que está siendo tratada por un médico especialista quien no es parte de la red del Managed Care, usted puede estar exento del Managed care obligatorio.

*     usted tiene una buena razón para no desear registrarse

¿Es Managed Care automáticamente exento para alguien?

    Sí, algunas personas son automáticamente exentas. Si usted es un recipiente de Medicaid en las siguientes categorías usted puede pero no tiene que participar en Managed Care:

*     Nativo Americanos;

*     personas en programas residenciales de alcohol o abuso de drogas para mentalmente retardados;

*     aquellos con incapacidades físicas recibiendo servicios de hogar y comunitarios o servicios de cuidado en el hogar;

*     personas recibiendo servicios provistos por una facilidad de cuidado intermedio para los mentalmente retardados;

*    Medicaid/Medicare para individuos dualmente elegibles.

¿Es alguien inelegible o prohibido por Managed Care?

    Sí. Si usted es un recipiente de Medicaid en las siguientes categorías usted no puede participar en Managed Care:

*     si usted es un niño(a) viviendo con una madre encarcelada;

*     si usted está en un programa restringido para recipientes de Medicaid;

*     personas recibiendo servicios de programas de cuidado de salud a largo plazo, Facilidades siquiátricas operadas por el estado o facilidades residenciales de tratamiento para niños

*     personas esperando ser elegibles para Medicaid por menos de seis meses;

*     personas en Medicaid sólo para tratamientos de tuberculosis;

*     ninos ciegos o incapacitados viviendo aparte de sus padres por 30 días o más;

*     residentes de facilidades de cuidado al tiempo de inscripción

*     personas recibiendo servicios de hospicio

*     hijos adoptivos

*     personas con cubiertas médicas o de cuidado de salud disponibles de otro individuo tal como un esposo(a);

*     usted recibe Medicare y está en un programa de demostración para cuidado a largo plazo.

¿Están todos los servicios de Medicaid disponibles a través de Managed Care?

    No. Algunos servicios todavía serán provistos fuera de los programas de Managed Care, especialmente para los desarrolladamente incapacitados. Servicios de tratamientos diurnos, servicios a largo plazo y servicios extensos de manejos de casos a individuos con incapacidades desarrolladas continuarán siendo provistos a través de Medicaid.

    Además, terapia TB directamente cumplida, servicios de salud diurnos a adultos con SIDA y manejo de casos HIV COBRA seran provistos a recipientes de Medicaid, pero no a través de programas Managed Care.

¿Qué sucede si necesito ver un especialista y el proveedor de Managed care no tiene uno disponible?

    Usted tiene derecho a recibir servicios de salud cubiertos por Medicaid de "proveedores fuera del plan" (medicos que no están en su HMO) si su plan de Managed Care no provee tales servicios. Pero su médico primario debe darle un referido aprobado o de otro modo usted puede ser responsable de pagar.

¿Qué sucede si necesito cuidado de emergencia?

    Todos los proveedores de Managed Care deben proveer servicios de emergencia para nececidades médicas. Necesidades medicas son condiciones que la persona promedio esperaria que resulte en daños serios a su salud si no es tratado inmediatamente.

¿Qué sucede si tengo un problema con mi proveedor de Managed Care?

    A todos los HMOs se les exige establecer procedimientos de querellas para cualquier queja o disputa que usted tenga y revisión de utilización (Utilization Review) por cualquier pregunta acerca de la necesidad de servicios medicos o procedimientos que usted o su doctor solicitan.

¿Qué es un procedimiento de queja?

    Un agravio es cualquier queja que usted tenga con su plan de Managed Care, tal como si su plan rehusa pagar por cubertura de un servicio médico tal como un análisis de sangre. Usted puede someter una querella en cualquier momento que su plan deniegue una solicitud para un referido o reclamar un beneficio que no está cubierto.

¿Cómo puedo someter una queja?

    Su plan debe explicar cómo someter una queja. En muchos casos usted puede someter quejas a través del teléfono. Su plan debe tener un número 800 para querellas, libre de cargos, con personas reales (no máquinas) por lo menos 40 horas a la semana. Algunas veces a usted se le solicitara hacer su queja por escrito.

¿Cuándo será tomada una decisión acerca de mi queja?

    Usted debe recibir una confirmación escrita de la queja dentro de los 15 días laborables de haber sometido la queja. Su queja debe ser decidida dentro de:

*     48 horas si el retraso incrementaría significativamente el riesgo a su salud;
*     30 días después de recibir toda la información necesaria cuando el asunto incluyó una solicitud para un referido o una denegación de beneficios;
*     45 días en los otros casos, tal como disputas de facturación.

Cuando usted llame o envie su queja, asegúrese preguntar qué información, si alguna, adicional es necesitada para tomar una decisión así su querella no es retrasada innecesariamente.

¿Como recibiré la decisión?

    Usted debe ser notificado de una decisión por teléfono dentro de 48 horas y por escrito dentro de tres días laborables. La decisión debe explicar la razón para la decisión, cualquier base clínica para la decisión y cómo apelar si usted no está de acuerdo.

¿Cómo puedo apelar?

    Si usted no está de acuerdo con la decisión de la querella, puede apelar dentro de los 60 días de la fecha en que usted recibio la decisión. Las apelaciones deben ser por escrito. Su apelación debe ser resuelta dentro de 30 días laborables o dentro de 2 días laborables cuando una demora aumentaría significativamente el riesgo a su salud.

¿Puede sucederme algo a mi o a mi doctor por someter una querella?

    No. La ley prohibe a los planes de Managed Care penalizar pacientes o doctores que sometan querellas. Su proveedor de Managed Care mantendrá un record de todas las querellas y apelaciones, pero esto y toda otra información del paciente son mantenidas confidenciales.

¿Tengo alguna otra opción?

    Mientras usted esté utilizando los procedimientos de querellas y apelación establecidos por su HMO, usted también puede aplicar para una Audiencia y recibir ayuda continuada. Usted no tiene que utilizar primero los procedimientos del plan del Managed Care antes de buscar un remedio a través de una Audiencia.

¿Qué es una Revisión de Utilizacion (Utilization Review)?

    Una Revisión de Utilización es muy parecido a una querella, excepto que es para preguntas relacionadas a la "necesidad médica" de un servicio solicitado o procedimiento.

    Ejemplo: Mónica descubrió una protuberancia en su seno. Su doctor realizó una mastectomía , pero su proveedor de Managed Care se negó a pagar ninguna reconstrucción cosmética debido a que tal cirugía reconstructiva no era "médicamente necesaria." Mónica y su doctor pueden solicitar que el proveedor de Managed Care conduzca un Revisión de Utilización para determinar si ellos deberían pagar o no la factura para su cirugía reconstructiva.

¿Cuándo deberé utilizar la querella en lugar del procedimiento de revisión de utilización?

• cuando su proveedor de Managed Care se niega a pagar por servicios que usted recibió de un proveedor fuera de su red de HMO o sin un referido adecuado de su médico primario
  
• cuando su proveedor de Managed Care cometió un error clasificando su caso
  
• cuando usted quiere desafiar casos de cobertura o problemas de pago que no son respecto a si el plan de servicio o tratamiento es médicamente necesario.

¿Cuándo puedo solicitar un revisión de utilización?

    Usted puede solicitar un RU antes, después o durante su curso de tratamiento. Su HMO debe decirle como someter una solicitud de RU en cualquier momento que se niegue a proveer un servicio debido a que no es médicamente necesario.

¿Cuándo recibiré una decisión?

    Usted recibirá una decisión de UR después de recibir toda la información necesaria dentro de:

• 1 día laborable si los servicios envuelven cuidado de salud continuado o extendido
  3 días laborales si los servicios requieren autorización previa
  30 días si los servicios de cuidado de salud ya han sido recibidos.

    Una "determinación adversa" , significando que la solicitud no es médicamente necesaria, debe ser por escrito y contener la razón clínica para la decision.

¿Qué sucede si tengo una emergencia?

    A usted no se le exige ir a través de UR o recibir "autorización previa" para utilizar la sala de emergencia, pero su proveedor de Managed Care puede negarse a pagar por servicios de emergencia que ellos creen no son médicamente necesarios.

¿Puedo apelar una decisión de Revisión de Utilizacion?

    Sí. Su decisión debe incluir los procedimientos para someter una apelación. Las apelaciones deben ser hechas dentro de los 45 días de una decisión de UR y usted debe recibir una decisión de su apelación dentro de los 60 días de someterla.

¿Puede una decisión de apelación ser tomada rápidamente?

Si su apelación envuelve una determinación acerca de servicios de cuidado de salud continuados o extendidos, procedimientos, tratamientos o servicios adicionales si usted está siendo sometido a un curso de tratamiento continuado prescrito por un médico, usted puede recibir una "apelación acelerada" que debe ser resuelta dentro de 2 días laborables.

¿Tengo algunas otras opciones?

    Mientras usted está utilizando el UR y los procedimientos de apelación establecidospor su HMO, usted también puede aplicar para una Audiencia y recibir ayuda continuada.

    Usted no tiene que utilizar primero los procedimientos de su plan de Managed Care antes de buscar un remedio a través de una Audiencia.

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